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受托人的意见
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在再保险
发牢骚的人 : 养老金领取者
被调查者 : 雇主
ROD案例编号:88-763 - 1995年6月23日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供家庭保健医疗福利的争议的事实和情况.
背景事实
多种医疗问题, 领取养老金者每天24小时接受家庭保健服务, 从12月开始每周7天, 1992. 他于1993年8月31日去世. 根据本案提供的医疗记录和护理记录, 他是一名胰岛素依赖型糖尿病患者，患有慢性肾衰竭, 严重的外周血管疾病(影响远离中心或中心结构[躯干]的血管的丰富血液供应的疾病), 慢性肺心病(由肺部血管疾病继发的肺动脉高压引起的心脏病), 煤矿工人尘肺病(黑肺病), 中性粒细胞减少症(血液中嗜中性白细胞数量减少). 该养恤金领取者多次因复发性问题住院，包括肺炎和下肢慢性排液溃疡.
家庭保健服务包括糖尿病检测, 协助药物和胰岛素注射, 腿部溃疡的伤口护理, 并协助日常生活活动，如洗澡和做饭. 根据所提供的信息, 领取养老金的人在没有帮助的情况下走动, 能自己解决上厕所的问题, 还能给自己注射胰岛素自己做体检. 家庭保健由护士和护士助理24小时提供. 雇主表示，这种类型的护理服务构成私人义务护理和, 像这样, 不是雇主福利计划所涵盖的福利.
争端
雇主是否需要继续每天24小时提供福利, 自1992年以来，向养恤金领取者提供每周7天的家庭保健服务?
双方立场
领取养老金者的职位:雇主被要求提供24小时的福利, 每周7天的家庭保健，因为这是医学上必要的.
雇主职位:雇主不需要为24小时工作提供福利, 每周7天的家庭保健，因为这构成了私人义务护理和, 像这样, 不是保险福利吗.
相关的规定
第三条.A.雇主福利计划的(6)(a)和(c)条款规定:
(6)家庭健康服务 & 设备
(a)总则
为家庭保健服务提供福利, 包括由注册护士及家庭健康助理进行护理探访, 以及各种康复疗法, 但须符合以下条件并获得计划管理人的批准.
1. 受益人必须接受医生的治疗.
2. 受益人的医疗状况必须需要熟练的护理, 物理治疗, 或者每60天至少进行一次语言治疗.
3. 医生必须制定一个治疗计划并明确诊断, 受益人的功能限制以及将提供的技术服务的类型和频率.
4. 受益人必须待在家中. 这些服务必须由经过认证的家庭保健机构提供.
(c)熟练护理
当受益人的病情尚未稳定，且医生认为必须由注册护士对受益人进行仔细评估和观察时，作为家庭保健服务，由注册护士提供熟练护理. 计划管理人可要求到受益人家中进行评估访问.
第三条.A.(11)(a) 7. 和8. 状态:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
7. 私人值班护理. 如果有必要维持生命，并经主治医生证明有医疗上的必要，则无法获得重症监护病房, 每位住院病人最多可享受72小时的私人值班护理服务. 在任何情况下，在医院加护病房住院期间的私人值班护理均不收费.
8. 监护、康复或休养治疗.
讨论
根据第三条.A.(6)(a)雇主福利计划, 由护士和护士助理提供的家庭保健服务津贴是断断续续的. 根据第三条.A.(11) 7. 每天24小时不提供福利, 每周7天的护理，除非受益人被限制在医院，并且在重症监护室接受护理以代替限制. 第三条.A.(11) 8. 不包括监护福利.
ROD 84-283(附件副本), 受托人拒绝了私人义务家庭护理的福利, 说明第三条所设想的家庭保健服务.A.(6)(a)包括由注册护士及家庭健康助理员不时到访，以提供某些特定服务. 提供连续的护理服务, 不间断的基础, 如ROD 84-283和此处所述, 构成私人值班护理. 根据第三条.A.(11) 7., 私人值班护理不包括在保险范围内，除非在如上所述的住院环境中提供.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的证据，并确定所提供的护理属于拘留性质, 主要是帮助领取养老金的人进行日常生活活动，并协助他服用药物, 注射, 还有穿衣的变化. 该顾问进一步指出，家庭保健服务记录表明
提供给养老金领取者的护理在本质上不熟练，也不以教育病人为导向, 或者他的家人, 自我护理方法. 因为向养恤金领取者提供的家庭保健服务是监护和全天候护理, 受托人发现这些服务不符合雇主福利计划的条款.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为向养恤金领取者提供的家庭保健提供福利.