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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-727 - 1995年3月27日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.
受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及在雇主福利计划的条款下为私人义务护理提供福利.
背景事实
雇员的配偶多年前曾中风, 导致她的胳膊和腿瘫痪. 雇主一直在为其配偶提供养老院护理津贴, 但, 4月16日, 1993, 雇主的福利协调员告知雇员，雇主将不再为雇员配偶的养老院住宿承担经济责任, 5月1日生效, 1993.
两位医生提交了信, 4月29日, 1993年和5月4日, 1993, 说明病人除了瘫痪之外还患有多种疾病, 包括需要导尿的尿潴留, 尿路感染频繁, 持续的肌肉痉挛, 糖尿病, 和高血压. 其中一名医生指出，雇员的配偶是一个完全卧床不起的病人，完全没有能力为自己做任何事情. 两位医生都建议她继续在养老院接受护理.
雇员的代表表示，雇员的妻子将被送回家，并要求雇主提供24小时护理福利.
争端
雇主是否须为雇员配偶的24小时护理提供福利?
双方立场
雇员职位:雇主必须为雇员配偶的24小时护理提供福利，因为这在医疗上是必要的，并在雇主福利计划范围内.
雇主立场:雇主不需要为雇员配偶的24小时护理提供福利，因为第三条不包括私人值班护理服务. A. (11)(a) 7. 雇主福利计划的成员.
相关的规定
第三条.A.(5)(a) 1. 有关部分各国:
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a)熟练护理设施
经主治医生确定，在有执照的熟练护理机构进行禁闭在医疗上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
第三条.A.(6)(a)和(c)规定:
(6)家庭健康服务 & 设备
(a)总则
为家庭保健服务提供福利, 包括由注册护士及家庭健康助理进行护理探访, 以及各种康复疗法, 但须符合以下条件并获得计划管理人的批准.
1. 受益人必须接受医生的治疗.
2. 受益人的医疗状况必须需要熟练的护理, 物理治疗, 或者每60天至少进行一次语言治疗.
3. 医生必须制定一个治疗计划并明确诊断, 受益人的功能限制以及将提供的技术服务的类型和频率.
4. 受益人必须待在家中. 这些服务必须由经过认证的家庭保健机构提供.
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(c)熟练护理
当受益人的病情尚未稳定，且医生认为必须由注册护士对受益人进行仔细评估和观察时，作为家庭保健服务，由注册护士提供熟练护理. 计划管理人可要求到受益人家中进行评估访问.
第三条. A. (11)(a) 7. 的“雇主福利计划”规定:
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
7. 私人值班护理. 如果有必要维持生命，并经主治医生证明有医疗上的必要，则无法获得重症监护病房, 每位住院病人最多可享受72小时的私人值班护理服务. 在任何情况下，在医院加护病房住院期间的私人值班护理均不收费.
讨论
第三条.A.(5)(a) 1. 《皇冠搏彩中心网站》规定，如果主治医生确定有医疗上的必要，可在熟练护理机构分娩. 另外, 这项规定提供了熟练的护理, 或在, 注册护士的监督, 被关在专业护理机构.
提供连续的熟练护理服务, 不间断的基础, 在这种情况下, 构成私人值班护理. 根据第三条. A. (11)(a) 7. 雇主福利计划的成员, 私人值班护理服务不包括在内, 除非在住院医院的有限情况下提供.
第三条.A.(6)(a)规定家庭保健服务有资格获得福利的条件. 它规定病人必须在医生的照顾下, 这种情况必须需要熟练的护理, 物理治疗, 或者每60天至少进行一次语言治疗, 病人的医生必须启动治疗计划并明确诊断, 功能限制, 以及提供服务的类型和频率, 最后, 病人必须被限制在他/她的家中，服务必须由经认证的家庭保健机构提供. 此外，治疗计划必须事先得到计划管理员的批准.
第三条.A.(6)(c)在门诊环境中提供熟练护理，作为家庭保健服务，当病人的病情尚未稳定，她的医生得出结论，病人必须由注册护士仔细评估和观察.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了该档案，其中包括雇员配偶医生的两封信, 配偶最近一次住院的出院总结, 以及养老院的住院护理计划, 医生的命令, 进步的笔记, 护理笔记，康复和职业治疗评估. The consultant notes that the 员工’s spouse suffers the effects of previous strokes with quadriplegia and multiple contractures of the arms and legs; and additionally, 她也是胰岛素依赖型糖尿病患者，患有尿潴留和复发性尿路感染. 顾问说 the patient is bed-ridden and needs complete support to accomplish the acts of daily living; and, 虽然护理支持是广泛和持续的一整天, 所提供的服务在性质上是托管的. 该顾问进一步指出，对胰岛素注射和导管插入的要求不应被视为熟练护理，因为基本医疗条件长期稳定, 非技术医务人员也可以学习如何注射胰岛素和照料导管. 顾问说, 在他看来, 每天对雇员的配偶所提供的所有照顾将被视为监护和, 因此, 在雇主福利计划条款下被排除在外. 尽管员工的要求, 日常熟练护理服务不符合资格领取本计划下的熟练护理或私人值班护理福利.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶的私人义务护理提供福利. 雇主也不需要为雇员配偶的养老院护理提供持续的福利.