受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-620
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                       受托人的意见
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在再保险

员工申诉:
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-620 - 1992年12月16日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; Elliott A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室费用福利的争议的事实和情况.

                         背景事实

12月11日, 1991, 雇员的配偶带他们的儿子去了当地医院的急诊室. 儿子是三周前开始左腿疼痛的主诉. 雇员说，在过去的24小时内，疼痛变得更加严重，而且由于他的妻子没有接受过医疗培训，无法区分紧急医疗状况, 她带儿子去急诊室做评估. 儿子左股骨的x光片呈阴性. 医院记录上的诊断是:“大腿后部肌肉疼痛. 病因不明.“病人被指示在接下来的一周去看他的私人医生做进一步的评估，并被指示服用泰诺止痛.

雇主为医疗费提供了福利, 但拒绝了12月11日使用急诊室的福利, 1991年，因为确定急诊治疗在医学上是不适当的，而且没有在病情发作后48小时内进行. 雇员要求雇主重新考虑该决定，并为这些服务提供福利.

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争端

雇主是否需要为雇员提供利益
被雇员的儿子于1991年12月11日送往急诊室?

                       双方立场

雇员职位:雇主须为雇员的儿子在12月11日使用急诊室提供福利, 1991年，因为症状恶化，在过去24小时内变得更加严重.

甲方立场:乙方在12月11日使用急诊室，甲方无需支付费用, 1991年，因为疼痛已经持续了三个星期，急诊室记录中没有证据表明疼痛在过去24小时内加重. 另外, 因为疼痛已经持续了三个星期, 雇员本可以带他的儿子去他的私人医生那里进行评估和治疗.

                       相关的规定

雇主福利计划第三条简介
状态:

文章III-Benefits

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care.

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将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

第三条. A. 雇主福利计划(2)(a)规定:(2)门诊医院福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于合理和必要的服务, 在适当的护理水平下. 它继续说，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的, 或者在本计划范围内. 导言还指出，不合理和不必要的服务应包括可以在较低护理水平上以同等效率进行的程序. 第三条. A. (2)(a)规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供的紧急医疗是一项承保福利.

急诊室记录显示，雇员的儿子左腿疼痛了三个星期. 在过去48小时内没有提到急性加重的记录, 尽管雇员已在争议解决请求表中声明. 在医院急诊室拍的x光片显示没有骨折或骨折, 病人出院了，并指示他在接下来的一周与他的私人医生进行随访, 并服用泰诺止痛.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案所载的临床资料，认为没有足够的文件证明急性症状是在急诊室就诊前48小时内出现的. 因此，雇主不需要提供

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12月11日雇员的儿子进行评估和治疗所产生的急诊室费用津贴, 1991.

                       受托人的意见

雇主不需要为雇员的儿子在12月11日发生的急诊室费用提供福利, 1991.