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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-589 - 1993年5月12日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
艾略特一. Segal, Trustee; Marty D. 哈德逊,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供家庭保健福利的争议的事实和情况.
背景事实
3月4日, 1988, 该雇员发生蛛网膜下腔出血，五天后中风. 雇员从医院回家后，他得到了每天24小时的护理，这种护理一直持续到9月6日, 1991. 当时，雇主将私人值班护理服务时间减少了每天4小时. 1991年9月20日，护理工作又减少了每天4小时.
3月3日, 1992, 雇主通知工会，计划进行现场审查，以评估向雇员提供的照顾. 3月17日, 1992年，雇主的两名计划管理员和一名工会代表拜访了雇员和雇员的配偶. 3月17日, 雇主通知雇员的配偶，从4月1日起，向其丈夫提供的注册护理将减少每天4小时, 1992, 4月15日再次, 1992, 4月29日, 1992年和5月14日, 1992. 自5月14日起，雇主每月只允许注册护士出诊两次.
雇主表示，在决定减少护理时间之前，建议进行住院康复评估，以评估患者的状况和执行某些功能的能力. 另外, 物理和职业治疗师将对适当的转移技术进行评估，并提供适当的家庭培训. 员工家属拒绝了这一建议，雇主安排了一次门诊评估来提供同样的服务. 在门诊评估之后, 健康风险管理(HRM), 雇主雇用的案件管理公司, 建议住进医院康复科. 一项独立评估也表明，进入康复设施将是有益的.
此时此刻, 护理水平为每天16小时，人力资源管理建议维持这一水平的护理，直到患者入院接受康复训练. 在患者及其家属接受适当培训后，患者从康复医院出院, 人力资源管理建议护理水平减少到每天12小时. 建议以后每两周进行4小时的过渡护理. 人力资源管理建议每周提供一次间歇护理访问，并根据需要评估患者的状态，并为护理人员提供持续的支持和教育.
争端
雇主是否必须按照以前每天24小时的水平向雇员提供家庭保健服务福利?
双方立场
雇员的地位:雇主必须为向雇员提供的家庭保健服务提供福利，因为这是维持雇员健康和幸福所必需的, 自1988年以来，该计划提供24小时护理服务.
雇主的立场:由于雇员的病情已经稳定，雇主不需要为持续的熟练护理提供福利, 他接受的护理可以由训练有素的个人护理人员进行, 这样的护理不被认为是熟练的护理.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(6)(a)及(c)条规定:
(6)家庭健康服务 & 设备
(a)总则
为家庭保健服务，包括护理提供津贴
由注册护士及家庭健康助理进行探访, 以及各种康复疗法, 根据以下条件, 和
计划管理人的批准.
1. 受益人必须接受医生的治疗.
2. 受益人的医疗状况必须是熟练的
护理，物理治疗，或者至少语言治疗
每60天一次.
3. 医生必须制定治疗计划并详细说明
诊断, 受益人的功能限制以及将提供的技术服务的类型和频率.
4. 受益人必须待在家中. 这些服务必须由经过认证的家庭保健机构提供.
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(c)熟练护理
作为家庭保健服务，由注册护士提供的熟练护理为受益人提供福利
病情尚未稳定，医生认为
受益人必须仔细评估和观察
注册护士. 计划管理人可要求到受益人家中进行评估访问.
第三条. A. (11) 7. 和8. 状态:
(11)一般除外条款
(a)除另有规定的具体除外
本计划亦不提供下列福利:
7. 私人值班护理. 如果有必要保护生命和
没有主治医生出具的医疗必要证明，没有重症监护病房, 每位住院病人最多可享受72小时的私人值班护理服务. 在任何情况下，在医院加护病房住院期间的私人值班护理均不收费.
8. 监护、康复或休养治疗.
讨论
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第6条规定了家庭保健服务的福利, 包括由注册护士和家庭健康助理进行探访, 在某些条件下并经计划管理人批准. 不提供福利, 例如, 除非受益人的医疗状况需要在60天内至少进行一次熟练护理. 熟练的护理通常被认为包括那些治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，这些服务必须由, 或在…的直接监督下, 如果要保证病人的安全并达到医学上期望的结果，则需要有执照的护士.
雇主已逐步减少家庭护理时数
从3月17日开始向雇员提交, 1992, 声明雇员的状况不再需要熟练的护理, 并且雇员的家庭成员受过适当的培训，可以提供同样水平的照顾. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的证据, 包括与雇员的家庭保健服务有关的医嘱和护理记录. 顾问建议，虽然很明显，雇员需要几乎持续的照顾来完成日常生活任务, 所提供的护理类型不符合雇主福利计划条款下对熟练护理的定义. 此外，如第84-283号法律所述，第三条所设想的家庭保健服务. A. (6), 由注册护士和/或家庭保健辅助人员进行访问，以间歇性地提供某些特定服务. 提供连续的护理服务, 不间断的基础, 如下所示, 构成私人值班护理. 根据第三条. A. (11) 7. 私人值班护理不包括在保险范围内，除非在某些情况下以及在住院医院提供护理.
因此, 受托人的结论是，雇主不需要为24小时熟练护理提供福利, 因为该计划的条款不包括这种级别的家庭护理.
受托人的意见
雇主不需要为雇员提供在家24小时熟练护理的福利.