受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-435
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-435 - 1991年10月29日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

1月27日, 1991, 该雇员的配偶因耳朵和喉咙疼痛的症状到医院急诊室就诊. 她接受了检查，并开了抗生素. 2月13日, 1991, 该雇员因多种症状到医院急诊室求医, 包括喉咙灼烧, 耳痛，咳嗽，痰暗. 他接受了链球菌感染筛查. 在这两起案件中，雇主否认了急诊室和医生的收费.

争端

雇主是否需要为1月27日因急诊室就诊而产生的医生费用和急诊室费用提供补偿, 1991年和2月13日, 1991?

双方立场

雇员职位:雇主须支付1月27日急诊室就诊的费用, 1991年和2月13日, 1991年，因为两次就诊都是为了治疗急性病，而且是在出现症状后48小时内进行的.

用人单位立场:1月27日因急诊就诊产生的费用，用人单位不予支付, 1991年和2月13日, 1991年因为诊断在各

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实例并不表明出现了严重的医疗症状，而且在这两种情况下，健康保险公司都认为这些症状不需要紧急治疗.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 条件是在出现急性医疗症状或事故发生后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条. A. (3)雇主福利计划(i)提供:(3)医生服务和其他初级保健

(i)紧急治疗

当由医生提供时, 向接受门诊急诊治疗或因事故受伤治疗的受益人提供津贴, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

根据第三条. A. (2) (a)和第三条. A. (3)(i)雇主福利计划, 如果紧急医疗在出现急性医疗症状后48小时内进行，则提供医疗补助.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了上述两次急诊室就诊的记录. 咨询医生指出，两次就诊都发生在症状出现后48小时内. 顾问注意到，雇员的配偶就诊是由于急性耳痛，她服用抗生素出院. 顾问还指出，该雇员的来访是由多种症状引起的, 包括深色痰, 需要进行链球菌感染筛查. 咨询医生指出，这两例中出现的三种症状都非常严重，合理地表明患者需要寻求紧急医疗评估和护理.

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因为紧急医疗是在合理判断为急性症状出现后48小时内进行的, 雇主必须根据雇主福利计划提供1月27日就诊的医生费用和急诊室费用, 1991年和2月13日, 1991.

受托人的意见

雇主必须为1月27日因急诊室就诊而产生的医生费用和急诊室费用提供补贴, 1991年和2月13日, 1991.