受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-267
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-267 - 1991年12月6日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室费用福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员于3月24日在医院急诊室寻求治疗, 1988年，他全身发痒，两小时前就开始了. 他报告说他一直在烧含有玻璃纤维的铜. 他被诊断为接触性皮炎，并注射了类固醇, 以及口服类固醇和抗组胺药物.
该雇员于4月12日再次到医院急诊室寻求治疗, 1988年，他因为不到两小时前开始的身体和脸上的大部分瘙痒而入狱. 再一次。, 诊断为接触性皮炎, 医生给他注射了类固醇, 还有一种口服类固醇和两种口服抗组胺药物. 医生建议他三天内不要工作，急诊室的记录显示，他在三天内与过敏症专科医生有预约.
6月29日，该员工11岁的女儿被送往医院急诊室, 1988年因为前天开始双耳疼痛. 急诊室记录显示她的体温是101华氏度. 诊断为双侧外耳炎，并给予抗生素治疗. 医生建议她如果病情没有好转就去看家庭医生.
该雇员的配偶于10月10日在医院急诊室寻求治疗, 1987年，他的头痛持续了两周. 她否认有恶心或呕吐的症状. 诊断结果可能是偏头痛，医生给她开了止痛药和抗组胺药.
该雇员的配偶于1月15日在医院急诊室寻求治疗, 1988年，他抱怨偏头痛持续了三天. 她说没有呕吐.
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她接受了两种止痛药和一种抗组胺药的治疗，如果症状持续，医生建议她在三天内去看医生.
该雇员的配偶于9月16日再次到医院急诊室求诊, 1988年，因为6小时前开始的头痛. 她报告说她在家里晕倒了，并有恶心的症状, 呕吐, 头晕, 畏光症(对光异常敏感). 诊断为头痛(头痛)，她接受了止痛药和抗组胺药治疗.
该雇员的配偶于10月10日再次到医院急诊室求诊, 1988年，他抱怨偏头痛持续了三天. 她报告说，当天早些时候她呕吐了，在急诊室就诊时，她没有那么头晕. 诊断结果是偏头痛, 她接受了止痛药和抗组胺药的治疗.
雇主已支付了与急诊检查有关的所有费用，但七次急诊检查的费用除外.
争端
雇主是否需要为雇员两次就诊所产生的急诊室费用提供补贴, 雇员的女儿来访一次, 以及雇员配偶的四次探访?
双方立场
雇员的立场:雇主必须支付所有七次就诊的急诊室费用，因为每次都需要紧急医疗评估和治疗.
用人单位立场:因乙方两次就诊症状均不严重，需要紧急治疗，用人单位无需支付急诊费用. 雇主不需要支付雇员女儿就诊的急诊室费用，因为没有迹象表明在出现急性症状之后进行了治疗, 雇主不需要支付雇员配偶的四次急诊室费用，因为从医学角度看，这些探视并非必要和适当的, 并根据雇主的审查, 被过度.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定.
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第三条. A. 雇主福利计划(2)[a]规定:(2)门诊医院福利
(a)紧急医疗和事故案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 根据第三条. A. (2) (a)雇主福利计划, 如果在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗，则提供医疗补助.
皇冠搏彩中心网站组织的医疗顾问看过这份文件, 包括七次急诊室就诊的医院记录.
关于雇员在3月24日和4月12日的急诊室就诊, 1988, 咨询医生指出，在这两个病例中，都是在症状出现后两小时内寻求治疗的. 会诊医生说，病人每次就诊都有急性接触性皮炎发作. 会诊医生已告知病人病情的程度和严重程度, 根据医生和病人的描述, 是否合理地表明需要进行紧急医疗评估和治疗. 他还建议在这两种情况下给予治疗, 肌肉注射, 是否有进一步迹象表明患者病情的严重程度. 因为紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的, 受托人的结论是，雇主必须为3月24日发生的急诊室费用提供津贴, 1988年和4月12日, 1988.
关于雇员的女儿在6月29日急诊室就诊, 1988, 记录显示，她在访问前一天就因双耳疼痛寻求治疗. 咨询医生说，她因急性医学症状接受了治疗，需要进行紧急评估和治疗, 双侧外耳炎的诊断就是证据. 因为紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的, 受托人的结论是，雇主必须为6月29日发生的急诊室费用提供福利, 1988.
雇主拒绝支付雇员配偶就诊的急诊室费用，理由是急诊治疗在医学上既不必要也不合适，而且就诊次数过多. ROD 81-553(附件副本), 受托人认为雇主, 由于从顾问那里获得了独立的意见
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医生和同行评审组织, 是否应用了合理的程序来确定所涉服务在医学上既非必要也不适当. 在这种情况下，雇主没有证明它应用了这种程序来确定有关服务在医学上不是必要和适当的. 因此，雇主不能以此为依据拒绝给付.
关于雇员配偶在10月10日的急诊室就诊情况, 1987, 1月15日, 1988, 10月10日, 1988, 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，急诊室的记录显示，每个病人都是因头痛求医, 发病时间在急诊室就诊前48小时以上. 咨询医生说，他在这些就诊记录中没有发现任何迹象表明病人的症状恶化到需要紧急治疗的程度. 因为在出现急性医疗症状后48小时内没有进行紧急医疗治疗, 受托人的结论是，雇主不需要为10月10日发生的急诊室费用提供福利, 1987, 1月15日, 1988, 10月10日, 1988.
关于雇员配偶9月16日急诊室就诊, 1988, 会诊医生指出，急诊室记录显示，病人因突然发作的剧烈头痛和晕厥(昏厥)而接受治疗。. 顾问建议，有必要进行紧急医疗治疗, 考虑到急性症状的严重性. 因为紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的, 受托人的结论是，雇主必须为9月16日发生的急诊室费用提供津贴, 1988.
受托人的意见
雇主必须为雇员在3月24日和4月12日到急诊室就诊所产生的急诊室费用提供补贴, 1988; the 员工’s daughter’s emergency room visit on June 29, 1988; and the 员工’s spouse’s emergency room visit on September 16, 1988. 雇主不需要为雇员的配偶在10月10日到急诊室就诊而产生的急诊室费用提供补贴, 1987, 1月15日, 1988年和10月10日, 1988.