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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-039 - 1989年2月14日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为家庭保健助理服务提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶患有晚期多发性硬化症，只能坐轮椅. 这种疾病引起的肌肉无力使她的手臂几乎不能活动, 视力问题, 小便失禁和吞咽困难, 因此需要完全的行动辅助, 个人护理及喂养. 雇员配偶的医生多次指出, 而不需要熟练的护理, 雇员的配偶需要护士助理24小时的协助.
雇主自9月24日起为雇员的配偶提供家庭照顾服务, 1987年至3月14日, 1988. 雇主在其个案管理计划下提供这些福利是为了避免住院费用. 雇主没有确定这些服务是否属于第三条规定的范围. A. (6)雇主福利计划. 雇主于3月9日通知了雇员, 1988年，家庭照顾服务的福利将于3月14日终止, 1988.
3月14日起, 1988年至5月16日, 1988, 雇员的配偶每天24小时接受家庭保健助理服务, 一周七天. 助手们帮助洗澡, 沙拉酱, 定位, 烹饪, 喂养, 按摩, 肠道和膀胱管理, 皮肤护理, 口服药物管理和日常活动范围练习. 有执照的护士定期进行不收费的访问，以监督助手提供的护理. 没有提供持牌人员访问的文件, 机构代表无法具体说明这种访问的频率. 雇主从3月14日起拒绝为家庭保健助理提供的服务提供津贴, 1988年至5月16日, 1988.
争端
由3月14日起，雇主是否须为雇员的配偶提供家庭健康辅助服务提供福利, 1988年至5月16日, 1988?
双方立场
雇员职位:雇主须从3月14日起为雇员的配偶提供家庭健康护理服务提供福利, 1988年至5月16日, 1988, 因为这在医学上是必要的.
雇主职位:从3月14日起，雇主不需要为雇员配偶的家庭健康护理服务提供福利, 1988年至5月16日, 1988, 因为这种照顾本质上是监护.
相关的规定
第三条. A. (6)雇主福利计划的相关部分规定:
(6) 家庭健康服务 & 设备
(a) 一般规定
为家庭保健服务提供福利, 包括由注册护士及家庭健康助理进行护理探访, 以及各种康复疗法, 但须符合以下条件并获得计划管理人的批准.
1. 受益人必须接受医生的治疗.
2. 受益人的医疗状况必须需要熟练的护理, 物理治疗, 或者每60天至少进行一次语言治疗.
3. 医生必须制定一个治疗计划并明确诊断, 受益人的功能限制以及将提供的技术服务的类型和频率.
4. 受益人必须待在家中. 这些服务必须由经过认证的家庭保健机构提供.
(c) 专业护理
当受益人的病情尚未稳定，且医生认为必须由注册护士对受益人进行仔细评估和观察时，作为家庭保健服务，由注册护士提供熟练护理. 计划管理人可要求到受益人家中进行评估访问.
第三条. A. (11)(a) 8. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
8. 监护、康复或休养治疗.
讨论
第三条. A. 《官方网站》第6条规定了家庭保健服务的福利, 包括由注册护士和家庭健康助理进行探访, 是在某些情况下提供的. 不提供福利, 例如, 除非受益人的健康状况需要熟练的护理, 每60天至少进行一次物理治疗或语言治疗. 此外，第三条. A. (11) (a) 8. 该计划的第1条规定，监护的福利不包括在内.
一般认为，熟练护理包括那些治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，如果要确保患者的安全并达到医学上期望的结果，这些服务必须由持牌护士进行或在其直接监督下进行. 监护护理是一种较低层次的护理，它构成了帮助个人满足日常生活活动的服务.e.、个人护理、喂食、如厕等.).
雇员配偶患有晚期多发性硬化症. 她被限制在轮椅上，手臂活动很少, 视力问题, 尿失禁, 还有吞咽困难. 然而, 没有证据表明她的医疗状况需要熟练的护理，而不是拘留所护理.
雇员配偶接受的护理是由无牌护士助理提供的. 护士助理执行的任务可以由一般的外行人员在合理的指导下完成，不需要有执照的人员的技能. The care provided the 员工’s spouse was clearly custodial in nature; she did not receive or require skilled nursing care during the period in question. 因此，家庭保健护理不属于该计划的承保范围.
受托人的意见
从3月14日起，雇主不需要为雇员配偶提供家庭健康辅助服务提供福利, 1988年至5月16日, 1988.