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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-283——1987年8月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供家庭保健服务健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶因包括糖尿病在内的多种医疗问题接受了家庭保健, 心脏心律失常, 充血性心力衰竭, 高血压, 左侧虚弱的中风, 慢性肺病和下肢循环障碍. 在两个护理期间提供服务, 11月1日, 1984年至3月26日, 1985年(“第一时期”)和5月1日, 1985年至4月26日, 1986年(“第二阶段”).
雇员配偶的医生在第一期护理期间指出她需要注射胰岛素, 胰岛素反应观察, 糖尿病尿检, 低盐糖尿病饮食, 协助用药和走动, 运动范围练习, 服用心脏药物前检查脉搏，每天检查两次生命体征. 争论的第一阶段服务包括每天14小时的家庭保健助理护理, 一周七天. 助手们帮助雇员的配偶洗澡, 沙拉酱, 餐, 个人卫生, 尿检和服用口服药物. 助手们偶尔会检查生命体征，但没有定期记录. 在此期间，雇员的配偶自行注射胰岛素. 在此期间的几次轮班, 一名执业护士被指派提供通常由助手提供的相同护理. 在此期间，助手的文件表明，一名注册护士进行了访问，以监测员工配偶的状况，并为实验室工作抽血，一名物理治疗师进行了楼梯行走和步态训练. 注册护士和物理治疗师的访问并不存在争议.
在第二期护理期间, 雇员配偶的情况恶化，而服务由持牌执业护士及注册护士24小时提供, 一周七天. 除了先前描述的护理之外, she also required a catheter for urinary incontinence; oxygen; suctioning; injections on an “as needed” basis for pain, fluid retention and respiratory distress; blood sugar testing with a home monitoring device and insulin dose adjustments based on the results; daily insulin injections; observation of vital signs and lung sounds due to cardiac rhythm disturbances and fluid retention in the lungs; measurement of fluid intake and output,; fecal disimpaction; enemas and monitoring for seizure activity. 医生多次指出，雇员的配偶需要持续的熟练护理. 除了由注册护士和执业护士提供的24小时护理外, 雇员的配偶也接受了一名注册护士的探视，以监测她的病情并抽血进行化验工作，并由一名物理治疗师进行走动. 这些服务不存在争用.
尽管一再要求, 该机构没有向雇主或其保险公司提供护士在第二次护理期间实际提供护理的文件. 5月19日起的护理记录, 1985年至3月2日, 1986年经几次请求后提供给受托人.
雇主在第一个期间拒绝为家庭保健助理提供的服务提供津贴，因为确定这些服务属于监护性质. 雇主拒绝给予在第二期间提供的24小时护理服务津贴，原因是, 没有要求提供的实际服务的文件, 雇主无法确定承保范围.
争端
雇主是否负责支付由11月1日起向雇员妻子提供家庭健康辅助服务的费用, 1984年至3月26日, 1985年，并于5月1日起提供24小时护理服务, 1985年至4月26日, 1986?
双方立场
雇员职位:雇主负责支付雇员妻子的家庭健康协助服务和24小时护理服务的相关费用，因为这些服务符合第三条的要求. A. (6)(c)雇主福利计划.
雇主的立场:雇主不负责支付雇员配偶在第一期护理期间提供的家庭健康护理服务的费用，因为该护理属于监护性质. 雇主不负责支付雇员配偶在第二次护理期间提供的24小时护理服务的费用，因为, 尽管一再要求, 家庭保健机构未能提交确定福利所需的文件.
相关的规定
第三条. A. (6)雇主福利计划部分规定:
(6) 家庭健康服务 & 设备
(a) 一般规定
为家庭保健服务提供福利, 包括由注册护士及家庭健康助理进行护理探访, 以及各种康复疗法, 但须符合以下条件并获得计划管理人的批准.
1. 受益人必须接受医生的治疗.
2. 受益人的医疗状况必须需要熟练的护理, 物理治疗, 或者每60天至少进行一次语言治疗.
3. 医生必须制定一个治疗计划并明确诊断, 受益人的功能限制以及将提供的技术服务的类型和频率.
4. 受益人必须待在家中. 这些服务必须由经过认证的家庭保健机构提供.
(c) 专业护理
当受益人的病情尚未稳定，且医生认为必须由注册护士对受益人进行仔细评估和观察时，作为家庭保健服务，由注册护士提供熟练护理. 计划管理人可要求到受益人家中进行评估访问.
第三条. A. (11)(a)部分规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
7. 私人值班护理. 如果有必要维持生命，并经主治医生证明有医疗上的必要，则无法获得重症监护病房, 每位住院病人最多可享受72小时的私人值班护理服务. 在任何情况下，在医院加护病房住院期间的私人值班护理均不收费.
8. 监护、康复或休养治疗.
讨论
根据第三条. A. (6)雇主福利计划, 为家庭保健服务提供福利, 包括“注册护士和家庭健康助理的探访”和熟练护理服务. 根据第三条. A. (11), 私人值班护理(住院医院提供的护理除外)和监护护理不包括福利.
在本报告所述的第一个期间，家庭保健助理提供了不熟练的护理(例如.g., 协助洗澡, 沙拉酱, 喂养, 并且服用口服药物)基本上是全职的——每天大约14个小时, 一周七天. 技术服务, 在此期间，由一名注册护士及一名物理治疗师为化验工作抽血及进行物理治疗练习及训练. 技术服务的收费不存在争议，因此不在本ROD中讨论. 然而, 由于所提供的服务属于监护性质，雇主不支付非熟练护理的费用. 对家庭保健服务机构第一期的记录和记录的审查支持这一结论. 由家庭保健助理提供的基本上是全时护理，以协助洗澡和穿衣等活动，构成第三条不包括的监护护理. A. (6)并且根据第三条被明确排除. A. (11). 因此，在第一个期间提供的家庭保健机构服务不包括在该计划之内.
在第二个时期, 持牌执业护士(lpn)和注册护士(rn)提供每天24小时的连续护理, 一周7天). 主治医生的医嘱和那段时间不完整的护理记录表明，护士提供的实际护理是熟练护理和非熟练护理的混合体. 非技术服务基本上是托管服务，因此根据第三条被排除在外. A. (11). 虽然在此期间提供了某些熟练的护理服务, 有争议的收费是指由持牌护士在雇员家中提供为期一年的持续护理. 第三条. A. (6)将熟练护理作为家庭保健服务提供保险. 但是，第三条规定的家庭保健服务. A. (6), 由注册护士和家庭保健助理进行访问，以间歇性地提供某些特定服务. 提供连续的护理服务, 不间断的基础, 如下所示, 构成私人值班护理. 根据第三条. A. (11)私人值班护理不包括在保险范围内，除非是在住院医院提供. 因此, 家庭保健机构在第二个期间提供的护理服务不在该计划的范围内.
受托人的意见
雇主不负责在11月1日期间向雇员配偶提供的家庭健康辅助服务, 1984年至3月26日, 1985年5月1日起提供的24小时护理服务, 1985年至4月26日, 1986.