对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
11-0145 - 2017年6月12日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的妻子于6月6日晚上去了当地急诊室, 2016, 她说自己头痛得厉害，眼睛也疼, 背部和腹部. 据报告，这些症状始于前一天, 在急诊室就诊前一小时变得更加严重. 她接受了妥拉多和吗啡治疗，诊断为偏头痛后出院. 雇主以不符合急救标准为由否认了急诊室收费.

争端

被投诉人是否需要支付申诉人妻子6月6日急诊室的费用, 2016?

双方立场

投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划规定的承保福利. 申诉人妻子的病情于6月6日恶化, 2016, 她的症状很严重，需要在急诊室接受治疗.

被投诉人的立场:被投诉人没有对投诉作出回应.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0145页2

有关规定.雇主福利计划第(2)(a)条规定:

第三条利益a. 健康的好处

(2)医院门诊福利

(a)向因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人提供津贴, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.A.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(a)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则可获得津贴. 申诉人的妻子于2016年6月5日出现头痛. 6月6日，头痛加重, 2016, 她还开始感到恶心, 呕吐和对光敏感. 她于6月6日在急诊室寻求治疗, 2016, 由于头痛等症状日益严重. 她的诊断是偏头痛.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了急诊室的医疗记录，确定该病人的急性症状符合雇主福利计划提供紧急服务的及时性和严重性要求. 申诉人妻子的症状在急诊室治疗前不到48小时变得严重. 因此, 与6月6日去急诊室有关的费用, 2016, 是雇主福利计划的保障福利吗.

受托人的意见

根据第三条.A.(2)(a)雇主福利计划, 被告必须支付急诊室设施费用, 医生收费, 以及与6月6日急诊室就诊相关的其他辅助费用, 2016.