投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

受托人的意见

养老金领取者
雇主
11-0141 - 2017年6月12日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的儿子因上呼吸道疾病于10月14日由其主治医生用抗生素治疗, 2015. 两天后, 申诉人的儿子出现严重头痛和发烧，去了当地的急诊室. 他在接受治疗后出院，诊断为急性鼻窦炎. 雇主支付了诊疗费的医生部分，但以诊断不符合急诊标准为由，拒绝支付急诊室诊疗费. 上诉维持了驳回的判决.

争端

被投诉人是否需要支付申诉人儿子10月16日去急诊室的费用, 2015?

双方立场

投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划规定的承保福利. 申诉人儿子的病情于10月16日恶化, 2015, 他的症状很严重，需要在急诊室接受治疗.

被投诉人的立场:被投诉人没有对投诉作出回应.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0141页2

有关规定.雇主福利计划第(2)(a)条规定:

第3条福利A. 健康的好处

(2)医院门诊福利

(a)向因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人提供津贴, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.A.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(a)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则可获得津贴. 这孩子最初的病是上呼吸道感染. 根据急诊室的记录, 在急诊室就诊的当天，孩子出现了严重的头痛和发烧. 他的诊断是急性额窦炎. 孩子的初级保健医生后来写道，急诊室的就诊对排除脑膜炎很重要.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了急诊室的医疗记录，确定该病人的急性症状符合雇主福利计划提供紧急服务的及时性和严重性要求. 在急诊室接受治疗前不到48小时，这名儿童的症状变得急性. 因此, 与10月16日去急诊室有关的费用, 2015, 是雇主福利计划的保障福利吗.

受托人的意见

根据第三条.A.(2)(a)雇主福利计划, 被告必须支付急诊室设施费用, 与10月16日急诊室就诊相关的医生费用和任何其他辅助费用, 2015.