对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0118 - 2015年12月14日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人及其配偶周三在当地急诊室为两岁的儿子求医, 12月26日, 2012, 下午3点33分.m. 父母报告说，孩子从睡梦中醒来，不停地哭. 急诊室记录显示，这名儿童上周在当地一家紧急护理中心接受了上呼吸道感染的抗生素治疗，在去急诊室之前，“今天”孩子的咳嗽变得更严重了. 在考试, 这孩子的生命体征正常, 他泪流满面，满腹牢骚, 他的口腔和喉咙正常, 他的鼓膜(耳膜)是红色的，两侧鼓鼓的. 急诊室医生诊断孩子患有双侧中耳炎. 虽然上呼吸道感染在前一周治疗过, 它已经演变成第二种疾病, 双侧中耳炎, 是什么导致了急诊室24小时内出现的新的急性症状.

被告否认所有收费为不包括在内的服务. 上诉已提交答辩人的第三方行政管理人, 但是，没有提交任何来文说明上诉的状况.

争端

被告是否负责12月26日的急诊室设施服务和相关的医生费用, 2012, 访问?

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0118页2

双方立场

投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利. 为治疗病人的疾病而提供的服务在医学上是必要的，并且符合该计划规定的紧急服务覆盖标准.

被投诉人的立场:被投诉人没有对投诉作出回应.

雇主福利计划第III条A (2) (A)款规定:

第三条利益a. 健康的好处

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.A.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(a)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内提供的，则将提供这种医疗福利. 孩子最初的疾病是上呼吸道感染，在急诊室就诊前一周开始. 根据急诊室的记录, 这种病得到了治疗, 但它已经演变成第二种疾病, 双侧中耳炎. 双侧中耳炎引起新的急性症状，发生在24小时内急诊室就诊. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了提交的医疗记录，认为耳部感染(双侧中耳炎)符合紧急治疗的标准, 由于耳部感染可被视为与最初的上呼吸道感染分开，并且儿童的疾病在急诊室治疗前不到48小时变为急性. 因此, 雇主应负责急诊室设施的费用, 与12月26日急诊室就诊相关的医生收费和任何其他辅助收费, 2012.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0118页3

受托人的意见

根据第三条.A.(2)(a)雇主福利计划, 被告必须支付急诊室设施费用, 医生费用和任何其他与12月26日相关的辅助费用, 2012, 急诊室就诊.