对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0115 - 2015年11月6日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 迈克尔·哈德逊. 麦科恩和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人是被投诉人的雇员. 申诉人于周三在急诊室寻求治疗, 1月30日, 2013, 上午11点.m., 因他在拔牙后连续7天感到面部疼痛和肿胀. 他说他的症状没有减轻. 他被诊断为眼窝干，并被送回家，并服用了四片Percocet片和一种抗生素. 出院后，CT扫描结果显示一个可疑的脓肿外侧下颌骨. 病人被通知并被建议去看牙医.

被告否认了急诊室设施费用和急诊室医生的辅助费用以及CT扫描, 说明患者的保险范围没有提供这项服务时执行的诊断报告. 当请求, 被申请人不会对拒绝决定进行复审，因为上诉是在收到上诉的180天截止日期之后提出的.

争端

被投诉人是否需要为投诉人1月30日的急诊室就诊提供福利, 2013, 其中包括急诊室设施费用以及与急诊室就诊相关的医生和CT扫描的辅助费用?

双方立场

投诉人的立场:所有费用均属于雇主福利计划的承保范围.

受托人的意见，ROD个案编号. 第2页

被投诉人的立场:被投诉人没有对投诉作出回应.

相关的规定
雇主福利计划第三条的导言中指出:

医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在该计划范围内.

雇主福利计划第3。 (A)(2)(A)条规定:

三世的好处
A. 健康的好处

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

雇主福利计划第3。 (A)(3)(e)条规定:

3。. 好处
A. 健康的好处

(3)医生服务和其他初级保健(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行，则提供以下有限的口腔外科手术的好处:颌骨(上颌骨和下颌骨)布线的肿瘤, 仅与强直性舌结(舌结)有关的系带切除术, 口腔活组织检查, 颌骨骨折, 包括面骨的复位骨折, 颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下, 因事故直接导致需要牙科服务.

雇主福利计划第三条导言中规定:

医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

受托人的意见，ROD个案编号. 第3页

讨论

第三条.《官方网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 患者在急诊室就诊前7天一直有疼痛和肿胀的症状，因此, 没有达到48小时的要求. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了急诊室就诊的临床记录，没有发现任何可减轻病情的临床情况, 比如最近疼痛或肿胀加剧. 因此, 如果进行拔牙的牙医已经被告知患者的持续症状，那么患者症状的严重程度应该能够得到控制, 病人应该找他的牙医治疗.

第三条A.“雇主福利计划”第(3)(e)条订明，牙科服务不获提供福利. 病人的症状完全与牙齿有关，不符合名单上任何有限的口腔外科手术.

进一步, 雇主福利计划第三条导言中指出, "由医生规定的程序或护理水平并不意味着在医学上是合理的或必要的，也不意味着在本计划范围内.“急诊室记录中没有任何信息表明患者在拔牙后就他的症状联系了他的牙医. 养恤皇冠搏彩中心网站的医务主任认为，病人在到急诊室求医之前，应该先联系进行拔牙手术的牙医. 因此, 尽管医生要求做CT扫描, 但这并不意味着该计划涵盖CT扫描.

基于上述, 申诉人1月30日到急诊室就诊的费用, 2013, 包括急诊室设施费用, 与急诊室就诊有关的医生的辅助费用, 而CT扫描的收费不符合本计划所涵盖的必要标准. 申诉人没有达到48小时提供紧急服务的要求, 他所接受的治疗不包括在该计划所规定的有限口腔外科规定之内, 尽管医生要求进行CT扫描，但这并不意味着这是计划所要求的合理或必要的. 因此, 雇主不应对急诊室设施费用或任何附属费用负责, 包括与急诊室就诊相关的专业费用或CT扫描费用.

受托人的意见，ROD个案编号. 第4页

受托人的意见

根据第三条A款. (2)(a)条.(3)(e), 以及对雇主福利计划第三条的介绍, 被投诉人不需要为投诉人1月30日的急诊室就诊提供福利, 2013, 并且不需要支付急诊室医生费用或与此访问相关的CT扫描费用.