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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0113 - 2015年8月20日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的女儿于8月30日去了当地急诊室, 2014, 主诉小便疼痛，尿中带血. 她报告说症状是五天前开始的. 申诉人的女儿被诊断患有尿路感染，并接受了抗生素和减轻泌尿症状的药物治疗.

申诉人的第三方管理人拒绝支付与申诉人女儿8月30日急诊室就诊有关的所有费用, 2014, 因为据称这些服务不包括所报告的诊断. 不过, 在投诉人提出上诉后, 答辩人指出，已为急诊室就诊期间提供的实验室和放射服务提供津贴. 答辩人支持最初否认急诊室设施收费和医生收费的说法，因为据称急诊室服务没有在症状出现后48小时内提供.

争端
谁负责急诊室未付的费用?

双方立场

投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利.

申诉人的立场:申诉人在出现急性症状后48小时内没有去急诊室治疗.

受托人的意见，ROD个案编号. 第2页

雇主福利计划第III条A(2)(A)款规定:

第三条利益a. 健康的好处

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条.雇主福利计划A(3)(h)规定:

第三条利益a. 健康的好处

(3)医生服务和其他初级保健(h)家庭、诊所和办公室访问

福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.

讨论

第三条.A.《皇冠搏彩中心》第(2)(a)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内提供的，则将提供这种医疗福利. 皇冠搏彩中心网站的医务主任审查了提交的医疗记录，认为申诉人女儿的症状是在急诊室就诊前五天开始的，记录没有表明她的症状在急诊室就诊前48小时内出现恶化，因此没有资格认定为新的急性医疗症状.

然而, 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任的结论是，与急诊室访问有关的医生服务在医疗上是必要的，将在非紧急情况下支付.

被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见，ROD个案编号. 第3页

受托人的意见

答辩人不需要支付8月30日急诊室就诊的设施费用, 2014, 但需要支付与该访问相关的医生费用.