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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
11-0035 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶于8月24日到当地急诊室求医, 2012, 主诉右手肿痛. 据报道，疼痛在1 - 10的范围内为9. 急诊室记录显示他的手肿了, 红肿且温暖, 急诊室医生的诊断是急性蜂窝织炎. 检查证实白细胞计数升高符合急性蜂窝织炎而不是慢性淋巴水肿, 病史记录中记录的情况. 被告否认了与去急诊室有关的指控, 声称这种治疗是为了治疗一种慢性疾病, 不是为了紧急医疗事故, 受益人本可以向她的初级保健医生寻求治疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人配偶在8月24日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的配偶在寻求治疗的当天感到极度疼痛. 这些费用是报销的.

申诉人的立场:申诉人的配偶没有向初级保健提供者求医，诊断也不表明情况紧急. 对这一要求的否认应予支持.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0035页

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，申诉人的配偶在她入院前2至3天出现症状，并有慢性淋巴水肿史, 急性症状在入院48小时内出现，需要紧急治疗. 因此, 与8月24日去急诊室有关的费用, 2012, 是雇主福利计划所涵盖的福利吗.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 规定, 及雇主福利计划的要求. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任还指出，雇主福利计划没有要求受益人在寻求急诊室治疗之前，必须先看个人护理医生治疗急性症状.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为申诉人配偶8月24日的急诊室就诊提供补贴, 2012.