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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0029 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人于3月20日到当地急诊室求医, 2012, 右膝疼痛, 这是从前一天晚上开始的, 以及慢性背部和臀部疼痛. 膝盖、背部和臀部的疼痛加剧到他无法入睡的地步. 申诉人于3月25日回到急诊室, 2012, 几乎不能走路, 主诉右膝疼痛发热. 被投诉人的第三方管理人否认了每次急诊室就诊的费用，而被投诉人坚持每次拒绝的理由是，出院诊断表明，根据被投诉人的计划，申诉人的身体状况不需要在这两次急诊治疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人在3月20日的急诊室就诊提供福利, 2012, 3月25日, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人出现了急性症状，并在症状出现后24小时内去了急诊室. 这些费用是雇主福利计划规定的承保福利.

被告方立场:3月20日和3月25日, 2012年出院诊断均未表明申诉人在任何日期因紧急医疗状况在急诊室接受治疗，因此他无权享受雇主福利计划的保险.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0029页

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《官方网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定申诉人的急性医疗症状于3月20日出现, 2012, 发生在他接受急诊室治疗前不到48小时. 皇冠搏彩中心网站的医务主任说，没有任何医疗文件表明申诉人在3月25日第二次去急诊室后48小时内出现了新的急性症状, 2012.

因此, 因为申诉人在3月20日接受急诊室治疗之前不到48小时就出现了急性医学症状, 2012, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用是一项包括在内的福利. 然而, 因为没有医疗文件表明申诉人在3月25日接受急诊室治疗后48小时内出现了新的急性医学症状, 2012, 与3月25日事件有关的指控, 2012年探病不属于雇主福利计划条款所涵盖的福利.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为投诉人3月20日的急诊室就诊提供补偿金, 2012. 被投诉人不需要为投诉人3月25日的急诊室就诊提供福利, 2012.