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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0017 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人14个月大的女儿于4月27日被送往当地急诊室, 2012, 发烧到华氏101度，前一晚还呕吐. 急诊室医生的检查还发现左中耳感染，需要用抗生素阿莫西林治疗. 出院诊断为中耳感染. 被投诉人的第三方行政管理人否认了这些指控，被投诉人坚持否认，理由是出院诊断表明申诉人女儿的身体状况不需要紧急治疗. 被投诉人还说，申诉人的女儿本来可以在第二天早上被带去看初级保健医生，而不是去急诊室.

争端

被投诉人是否需要为投诉人女儿4月27日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

投诉人立场:投诉人的女儿发烧, 有呕吐, 在没有其他治疗设施的情况下利用了急诊室. 这些费用是本计划所涵盖的福利.

提交人的立场:提交索赔时没有附带紧急诊断, 患者本可以在第二天早上向她的初级保健提供者寻求非紧急治疗. 对这一要求的否认应予支持.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0017页

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，申诉人女儿报告的急性医疗症状是在申诉人女儿接受急诊室治疗前不到48小时出现的. 因此, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用是一项包括在内的福利.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 规定, 及雇主福利计划的要求. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任还指出，雇主福利计划没有要求受益人在寻求急诊室治疗之前，必须先看个人护理医生治疗急性症状.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为申诉人女儿4月27日的急诊室就诊提供补偿金, 2012.