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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0007 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人于3月29日到当地急诊室求医, 2012, 抱怨背部疼痛严重，并向右腿扩散. 申诉人接受了麻醉注射，以减轻疼痛，便于进行身体检查和x光检查.

x光片显示腰椎间盘狭窄和脊柱凸出，可能是由于肌肉痉挛所致. 急诊室的记录显示，最初的疼痛发生在两天前, 在投诉人完成园艺工作后. 被告否认急诊室收费, 说明诊断代码表示非紧急情况, 并引用了一项PPO协议，该协议限制了急诊室对危及生命的紧急情况的治疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人2012年3月29日的急诊室就诊提供福利?

双方立场

申诉人的立场:申诉人经历了剧烈的背部疼痛，并在背部剧烈疼痛发作后24小时内去了急诊室. 这些费用是雇主福利计划规定的承保福利.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0007第二页

被告立场:申诉人于2012年3月26日在园艺时受伤. 申诉人自受伤之日起三天后，在一天中本可以向初级保健医生求医的时间，到急诊室求医.

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，申诉人报告的急性医疗症状是在申诉人接受急诊室治疗前不到48小时出现的. 鉴于投诉人之前的腰背部病史, 疼痛向腿部放射是一种可能表明椎间盘破裂的症状, 需要立即就医. 因此, 因为在申诉人到急诊室求医之前不到48小时就出现了急性症状, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用是一项包括在内的福利.

雇主福利计划的承保范围不限于对危及生命的紧急情况的治疗, 如答辩人所建议, 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 规定, 及雇主福利计划的要求. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任还指出，雇主福利计划没有要求受益人看个人护理医生

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0007第三页

在寻求急诊室医疗治疗之前出现急性医学症状.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为投诉人3月29日的急诊室就诊提供补贴, 2012.