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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0006 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶于3月25日到当地急诊室求医, 2012, 主诉右膝疼痛肿胀, 伴有红色条纹，申诉人的配偶认为这表明膝盖感染. 被告否认急诊室收费, 说明患者承认在过去两周内有右膝疼痛，诊断代码表明非紧急情况.

争端

被投诉人是否需要为投诉人配偶在3月25日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的体位:申诉人的配偶出现急性症状，表明膝盖可能受到感染, 并在疼痛发作的24小时内去了急诊室, 右膝有肿胀和感染迹象. 这些费用是雇主福利计划规定的承保福利.

被访者体位:患者膝盖疼痛肿胀两周, 没有迹象表明她联系过她的主治医生. 另外, 在她到急诊室寻求治疗之前的两周内，没有迹象表明疼痛程度有所增加, 出院诊断显示她是在非紧急情况下接受治疗.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0006第二页

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定申诉人配偶报告的急性医疗症状, 特别是明显的迹象表明可能是膝关节感染, 在申诉人配偶接受急诊室治疗前不到48小时发病. 因此, 因为在申诉人配偶到急诊室求医之前不到48小时就出现了急性症状, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用是一项包括在内的福利.

雇主福利计划的承保范围不限于对危及生命的紧急情况的治疗, 如答辩人所建议, 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 雇主福利计划的规定和要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为投诉人配偶3月25日的急诊室就诊提供补贴, 2012.