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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0028 - 2009年12月10日

受托人: 迈克尔W. 丹尼尔·L·巴克纳. Fassio和Michael H. 荷兰.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶在2006年1月的一次车祸中受伤，目前正在接受颈部治疗, 从那时起，背部和肩部疼痛. 尽管使用了消炎药，但明显的疼痛仍持续存在, 类固醇, 肌肉松弛剂和麻醉剂. 该患者已被神经科医生、神经外科医生和疼痛管理专家看过. 物理疗法也被尝试过. 2007年5月开了TENS(经皮神经电刺激器). 被告以医学文献不支持其临床疗效为由，拒绝为TENS单位提供医疗上不必要的福利.

争端
被投诉人是否须在2007年5月为投诉人的配偶提供指定的TENS单位的利益?

双方立场

投诉人的立场:数十年来，TENS装置一直是疼痛管理的标准使用，并已获得食品和药物管理局的批准. 这不是一个实验装置，只是在其他治疗失败后才开处方. 被申请人应当为单位提供福利.

被访者的立场:医学文献表明，TENS单位在治疗疼痛方面并不比安慰剂更有效, 除了运动的好处之外，什么也没有增加. 医学文献不支持TENS治疗该患者临床症状的临床疗效. 因此，TENS单位在医学上不是必需的，也不属于承保福利.

相关的规定

雇主福利计划第三条导言的相关部分指出:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of current questionable usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in a timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条中所述的益处须经任何预认证, 处方药处方(PDP)要求, 第四条规定的其他利用审查要求. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 而福利金则受规定的限额限制, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

第三条. A. 雇主福利计划第(6)(d)条规定:

(d) 医疗设备

提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买适合家庭使用的医疗设备时，经医生确定为医疗需要.

第三条. A. (11) (a) 24. 的“雇主福利计划”声明:
(11)一般除外条款
(a)除本计划另有规定的具体除外事项外，福利
也不提供以下服务:

24. 使用新技术医疗设备、疗法进行治疗的收费
哪些是实验性的.

讨论
申诉人的配偶患有慢性疼痛，对保守疗法无效. 她的配偶寻求了许多医生的治疗，他们尝试了多种方式来减轻她的疼痛程度. 保守疼痛治疗失败, 和, 一年之后, 主治医生建议使用TENS装置. 经过TENS治疗后, 病人说疼痛减轻了, 控制疼痛所需的药物量也减少了.

被告否认了对TENS单位的指控, 他引用了一项研究，该研究发现，TENS单位并不比安慰剂治疗更有效，而且单独锻炼也没有明显的好处. 答辩人认为TENS单位是实验性的，在医学上没有必要.

皇冠搏彩中心网站的医务主任审查了本案的事实，并指出, 在新出现的治疗方法中, 皇冠搏彩中心网站依靠医疗保险政策对这些方式的覆盖，以确定它们是否仍处于研究性或被医学界认为是可接受的治疗和疗法. 医疗保险为慢性和顽固性疼痛患者提供TENS单位. 医疗保险要求疼痛至少持续三个月，并且已经尝试过其他治疗方法. 皇冠搏彩中心网站的医务主任已经确定，医疗记录提交的文件表明，在这种情况下，医疗保险要求已得到满足，TENS单位在医疗上是必要的.

受托人的意见

根据雇主福利计划的规定，答辩人必须
为投诉人配偶购买的TENS单位提供福利.